BULEMIA, ANOREXIA E A ODONTOLOGIA
Transtornos alimentares, como bulimia e anorexia, provocam diversas lesões bucais. A observação delas pelo Cirurgião Dentista (CD) é essencial para o diagnóstico precoce do problema.
CD Rosana Ximenes
Aumento de cárie, erosão dental, projeção das restaurações (“ilhas” de amálgama), bruxismo, hipersensibilidade dentinária, mucosites, queilites, gengivites. Estas são algumas das alterações bucais que os transtornos alimentares, como bulimia nervosa, anorexia nervosa e o comer compulsivo podem provocar. Apesar de alguns deles serem problemas odontológicos comuns, que geralmente requerem tratamentos simples, o profissional deve estar atento para o que pode estar por trás deles, abordando o paciente e sua saúde de forma integral e sistêmica.
Para que se entenda o desenvolvimento das afecções do sistema estomatognático decorrentes dos transtornos alimentares, Maria Carméli Correia Sampaio, doutora em Estomatologia pela Universidade de São Paulo (USP) e professora da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), chama a atenção para a necessidade de compreender que esse sistema se compõe de duas partes: uma dura, representada por elementos dentários e ossos, com especial importância para a articulação temporomandibular, e uma mole, composta por músculos, vasos, nervos e espaços vazios. Ela salienta que estas estruturas estão em constante atividade, modificando-se frequentemente durante toda a vida, sendo facilmente afetadas pelos distúrbios alimentares, que podem interferir nas estruturas bucais com manifestações clínicas bastante genéricas ou específicas. Não é de hoje que a cirurgiã-dentista Rosana Ximenes sabe bem da relação existente entre Odontologia e transtornos alimentares. Há seis anos ela estuda o assunto, que foi tema de sua especialização e mestrado em Odontopediatria, realizado na Faculdade de Odontologia de Pernambuco, e também do doutorado em andamento na área de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Segundo Rosana, as manifestações bucais são, muitas vezes, os sintomas mais facilmente detectados nos portadores de transtornos alimentares, porque eles tendem a esconder a doença de amigos e familiares e estes sintomas são evidentes para o cirurgião-dentista. “Pela possibilidade de identificar estas alterações num simples exame clínico rotineiro, o profissional de Odontologia tem um papel importante no diagnóstico clínico da doença.”
Além disso, se as lesões odontológicas forem tratadas, mas suas verdadeiras causas não, o paciente ainda vai estar doente e as alterações bucais continuarão provocando prejuízos à saúde bucal, muitas vezes, irreversíveis, como o escurecimento dos dentes pela erosão dentária e alterações causadas pelo bruxismo. “Não adianta pensar apenas na parte odontológica e esquecer o problema geral do paciente. É preciso encaminhá-lo para o tratamento, pois os transtornos alimentares possuem alta taxa de mortalidade e o prognóstico nem sempre é favorável”, observa a CD.
Os sinais que a boca dá
Diferentes mecanismos desencadeados pelos transtornos provocam problemas odontológicos e acabam alterando e prejudicando o sistema estomatognático como um todo. Os portadores de bulimia nervosa, caracterizada pela ingestão compulsiva de alimentos seguida de indução ao vômito, geralmente desenvolvem erosão dental, principalmente nas faces palatinas dos dentes anteriores, provocada pelo consumo de substâncias ácidas, orgânicas ou inorgânicas, e pela regurgitação do suco gástrico. Tal fato elevaria a taxa de erosão em 31 vezes a mais que nos indivíduos normais. Nestes pacientes também podem ocorrer “ilhas” de amálgama, produzidas pela deterioração do esmalte adjacente à restauração. Segundo a odontopediatra Rosana, em casos graves, as bordas incisais dos dentes são prejudicadas, produzindo coroas clínicas curtas e aparência de pseudomordida aberta.
Os transtornos alimentares provocam, ainda, aumento na ocorrência de cáries, causada pela maior ingestão de carboidratos pelo paciente que sofre de comer compulsivo ou durante o período da hiperfagia – quando o bulímico ingere grande quantidade de alimento – e pela diminuição do pH salivar devido ao vômito. O portador de transtornos alimentares tende a descuidar da higiene oral. Também pode ocorrer o intumescimento das glândulas salivares e edemas nessas áreas. A etiologia desse processo ainda não é bem conhecida, mas acredita-se que está relacionada à grande ingestão de carboidratos, à má nutrição, à regurgitação dos ácidos gástricos e à alcalose metabólica, que é o excesso de base (ou falta de ácido) no sangue e é causada pela perda de ácido pela urina, fezes ou vômito, ou pela transferência de íons H+ para as células.
A acidez do conteúdo gástrico regurgitado ainda ocasiona hipersensibilidade dentinária, piorada pela escovação vigorosa em seguida aos episódios de regurgitação; mucosites, também associadas ao trauma causado pela rápida ingestão de comida e pelo ato do vômito, e queilite. Esta última é favorecida pela má nutrição e deficiências vitamínicas, que provocam a diminuição no fluxo salivar, gengivite e outras alterações na gengiva e no periodonto.
Conseqüências generalizadas
CD Maria Carméli Correia Sampaio
A estomatologista Maria Carméli aponta que a xerostomia deixa a mucosa susceptível a infecções fúngicas e a modificações de textura e de coloração. Ressalta ainda as hipovitaminoses como responsáveis por sangramentos da mucosa, hálito fétido, úlceras, lesões tipo liquenóides, glossites (mudança de cor e despapilação da mucosa), síndrome do ardor bucal, retardo na erupção dos elementos dentários e no desenvolvimento da mandíbula, má-oclusão, entre outros. A especialista afirma que a carência de elementos macrominerais e microminerais pode comprometer as estruturas e os tecidos presentes na formação de elementos dentários. As deficiên- cias férricas causam problemas graves, inclusive incidência de neoplasias malignas, como câncer bucal, glossite com presença de dor, ardor e atrofia das papilas e disfagia.
Um fator levantado pela odontopediatra Rosana é que a gravidade da doença periodontal também sofre influência de distúrbios psiquiátricos e de estados de ansiedade. Além disso, o estresse e as mudanças oclusais por quais passa os portadores de transtornos alimentares fazem com que eles desenvolvam o bruxismo. Estes pacientes acabam tendo descontroles hormonais e tomando anti-depressivos, o que desregula o fluxo salivar. A pesquisadora aponta outro detalhe que pode aparecer em pessoas com bulimia e a que os cirurgiões-dentistas devem ficar atentos: uma lesão no dorso da mão, como uma calosidade e pode evoluir para uma ulceração, conhecida como sinal de Russell, que surge pelo ato de provocar o vômito com os dedos.
A composição dos alimentos, bem como a sua consistência, desempenha papel fundamental nas afecções bucais e, no caso, afeta especialmente quem sofre de obesidade mórbida. Segundo a estomatologista Carméli Sampaio, conservantes, componentes químicos de sucos, refrigerantes e bebidas alcoólicas, entre outros, fazem parte do dia-a-dia alimentar do mundo moderno e, segundo os especialistas, são responsáveis por importantes mudanças estruturais na cavidade bucal e estruturas anexas. Podem acarretar o aparecimento de cárie pelo excessivo consumo de açúcares seguido de higiene deficiente, ingestão indiscriminada de alimentos e líquidos que trazem alterações na mucosa bucal ou no periodonto, e ocasionando perda precoce de elementos dentários. Ela chama a atenção para os distúrbios endócrinos, metabólicos e gástricos, a que os transtornos alimentares conduzem. Como exemplo, cita o diabetes, o hipotireoidismo, as doenças auto- imunes, os distúrbios psicossomáticos, as hepatites e outras patologias de etiologias diversas, como as anemias e as hipo- vitaminoses, entre outras.
No caso do cirurgião-dentista suspeitar que seu paciente sofra de anorexia por apresentar baixo peso, a odontopediatra Rosana alerta que essa característica sozinha não deve ser considerada um sintoma da doença, principalmente em se tratando de adolescentes, época em que ocorre o estirão de crescimento e eles apresentam físico bem magro. “O baixo peso precisa estar associado ao medo mórbido de engordar. A freqüência e a constância com que ocorrem os transtornos são relevantes, além de outros sintomas,” diz. Já Maria Carméli pontua que “as reações ou manifestações bucais na realidade são múltiplas e de variados aspectos e etiologias”. Ela sugere que os transtornos alimentares de comportamento, metabólicos, nutricionais e psicos-somáticos, entre outros, devam ser vistos de forma multidisciplinar.
Processo científico
Processo inicial de erosão dental Nas pesquisas que desenvolveu e ainda desenvolve sobre as interações entre transtornos alimentares e Odontologia, a cirurgiã-dentista Rosana Ximenes vem avaliando a ocorrência de sintomas da doença entre jovens e a freqüência das lesões bucais entre os que têm indicativos de anorexia e bulimia. No mestrado, realizado na Faculdade de Odontologia de Pernambuco, participaram do estudo 1.217 jovens de escolas públicas e particulares de Recife e foi verificada uma prevalência de 17,4% de adolescentes com sintomas da doença. Não houve diferença significante entre os estudantes dos ensinos público e privado e entre o grau de escolaridade dos pais.
Mas em relação ao sexo, a prevalência foi maior entre as meninas. Para dar continuidade e aprofundar o estudo, o projeto de doutorado, ainda em desenvolvimento, está trabalhando com jovens de 12 a 16 anos que demonstraram ter sintomas dos transtornos, para avaliar os problemas bucais e as características depressivas e, a partir daí, desenvolver estratégias de prevenção e tratamento. Nas avaliações realizadas, os adolescentes identificados com sintomas foram encaminhados para tratamento multidisciplinar, com acompanhamento psiquiátrico, psicológico, nutricional, com médicos hebiatras e outros profissionais necessários. “Se identificarmos precocemente a doença, através da observação dos sintomas e sinais clínicos, o paciente pode nem vir a desenvolvê-la”, avalia Rosana.
Além do exame odontológico clínico, as pesquisas lançam mão de questionários de auto-aplicação específicos para identificar se o adolescente apresenta ou não sintomas dos transtornos. O Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26), versão brasileira do Eating Attitudes Test, mede comportamentos alimentares restritivos, como dieta e jejum, e relacionados à bulimia e anorexia. O EAT-26 não dá o diagnóstico, mas identifica pessoas com preocupações anormais com alimentação e peso.
No doutorado, Rosana também está aplicando o Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh (BITE), tradução do Bulimic Investigatory Test, Edinburgh, para ter mais precisão nos resultados. Ele foi desenvolvido para identificar indivíduos com compulsão alimentar e avaliar os aspectos cognitivos e comportamentais relacionados à bulimia. Por fim, também utiliza o Questionário de Auto-avaliação da Escala de Hamilton para Depressão (QAEH-D), para identificação de sintomas depressivos. A pesquisadora e seus orientadores, Everton Botelho Sougey e Geraldo Bosco Lindoso Couto, ainda estão desenvolvendo questionário específico de identificação de lesões odontológicas.
Parte deste projeto foi desenvolvido no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), para que Rosana pudesse acompanhar o tratamento de jovens com diagnóstico de transtornos de alimentação já confirmado, pois no Nordeste não há um centro que trate especificamente esses pacientes.
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